各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞22號(hào)）要求,，結(jié)合我省實(shí)際,，制定《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

 

 

安徽省醫(yī)療保障局      安徽省財(cái)政廳

2023年3月20日

 

安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法

 

第一章 總則

第一條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等法律、法規(guī),、規(guī)章,，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法,。

第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金,、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的,，適用本辦法,。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)等組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作的,，參照本辦法執(zhí)行,。

違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),，參照本辦法執(zhí)行。

第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益,、自愿領(lǐng)取,、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

 

第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件

第四條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù),；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí),、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí),，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失,；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息,、聯(lián)系方式等,；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第五條 有下列情形之一的,，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員,；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí),，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為,；

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào),；

（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系,；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟,、仲裁等法定程序,；

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第六條 舉報(bào)人匿名舉報(bào)但有領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)意愿的,，在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)后,，及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料,，可以兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì),。

 

第三章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

第七條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì),。除舉報(bào)事項(xiàng)外,，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。獎(jiǎng)勵(lì)具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）案值金額在10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）的,，按照案值金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì),，最低不少于200元；

（二）案值金額在10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元）的部分,，按超過(guò)10萬(wàn)元部分的2%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額,；

（三）案值金額在50萬(wàn)元以上的，按超過(guò)50萬(wàn)元部分的1%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額,；

（四）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%；

（五）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元,。

第八條 多人,、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處,、多次舉報(bào)的,，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為,，且舉報(bào)內(nèi)容,、提供線索基本相同的，以醫(yī)療保障部門受理舉報(bào)的登記時(shí)間為準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人,；

（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的,，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配,。

 

第四章 獎(jiǎng)勵(lì)審批發(fā)放

第九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放,。舉報(bào)線索核查部門應(yīng)在核查完畢5個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后填寫(xiě)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1）,，并于5個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作,。

省醫(yī)療保障局對(duì)省本級(jí)查處的舉報(bào)線索進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于直接調(diào)查的屬于市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)范圍的舉報(bào)線索,，應(yīng)當(dāng)在查辦舉報(bào)線索完畢后5個(gè)工作日內(nèi),，將舉報(bào)材料和核查報(bào)告移交市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù),。舉報(bào)線索涉及兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)的,，按照案值金額分別轉(zhuǎn)送。

第十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開(kāi)辟便捷的兌付渠道,，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金,。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理,。

第十一條 獎(jiǎng)勵(lì)的申領(lǐng)發(fā)放程序?yàn)椋?/font>

（一）對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后2個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》（附件2），并通過(guò)郵寄或電子郵件,、短信,、微信等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。告知日期分別以通知書(shū)發(fā)出的郵戳或電子郵件,、短信,、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式無(wú)效的,，視為自動(dòng)放棄,。

（二）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù),。逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的,，視為自動(dòng)放棄。舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的,，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》之日起10個(gè)工作日內(nèi),，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請(qǐng)求。

（三）舉報(bào)人可通過(guò)郵件,、現(xiàn)場(chǎng)等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù),，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息,、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》等,。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū),、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明,。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表持所有舉報(bào)人授權(quán)書(shū)辦理確認(rèn)手續(xù)。

（四）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在舉報(bào)人身份確認(rèn)后的5個(gè)工作日內(nèi),，將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人指定賬戶,。

第十二條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí),，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核,。如發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形,，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任,。

 

第五章 獎(jiǎng)勵(lì)資金保障

第十三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入縣級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算,，接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查,。

 

第六章 附則

第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門可依據(jù)本辦法,，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，作出進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定,。

第十五條 本辦法由安徽省醫(yī)療保障局,、安徽省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋，自2023年4月1日起施行,?！栋不帐♂t(yī)療保障局 安徽省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈安徽省欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法〉的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)）同時(shí)廢止,。

 

附件：1．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表

2．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)

 

 

 

附件1

 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表

 

醫(yī)保舉獎(jiǎng)審字〔〕號(hào)

舉報(bào)人姓名		身份證號(hào)碼
開(kāi)戶銀行		銀行賬號(hào)
受理舉報(bào)時(shí)間		線索核查 完畢時(shí)間
聯(lián)系方式
舉報(bào)主要內(nèi)容
舉報(bào)查辦結(jié)果
舉報(bào)核查部門
涉及獎(jiǎng)勵(lì)的 舉報(bào)查實(shí)案值
獎(jiǎng)勵(lì)金額
承辦部門 負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
財(cái)務(wù)部門 負(fù)責(zé)人意見(jiàn)
局分管負(fù)責(zé) 同志意見(jiàn)
局主要負(fù)責(zé) 同志意見(jiàn)
備  注

注：本文書(shū)一式三份,，舉報(bào)人、財(cái)務(wù)、入卷各一份,。

 

 

 

附件2

違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)

 

醫(yī)保舉獎(jiǎng)通字〔〕號(hào)

          ：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》和《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等規(guī)定,，決定對(duì)案件（案件編號(hào)：）舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金元（大寫(xiě)：）,。

請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ獣?shū)后的60日內(nèi),，提供能夠辨別身份的有效證明、銀行賬戶信息等,。如果委托他人代領(lǐng)的,，受托人還應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明,。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表,，此代表需持所有舉報(bào)人授權(quán)的推薦書(shū)。

逾期未辦理確認(rèn)手續(xù)的,，視為自動(dòng)放棄,。

聯(lián)系人：          聯(lián)系電話：

通信地址：        郵箱：

 

醫(yī)療保障局

年 月 日

 

注：本文書(shū)一式兩份，舉報(bào)人,、入卷各一份,。