| 索引號 | 113417000032454254/202311-00186 | 組配分類 | 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 |
| 發(fā)布機構(gòu) | 宣城市衛(wèi)生健康委員會 | 發(fā)文日期 | 2023-11-13 10:12 |
| 發(fā)布文號 | 無 | 關(guān)鍵詞 | 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 |
| 信息來源 | 國家衛(wèi)生健康委辦公廳??國家中醫(yī)藥局綜合司 國家疾控局綜合司 | 主題導(dǎo)航 | 衛(wèi)生,、體育 / 其他 / 其它 |
| 信息名稱 | 關(guān)于印發(fā)居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）的通知 | 內(nèi)容概述 | 關(guān)于印發(fā)居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）的通知 |
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委,、中醫(yī)藥局,、疾控局：
為認真貫徹黨中央,、國務(wù)院決策部署,，落實國家衛(wèi)生健康委等部門《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號）要求,，進一步規(guī)范居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容,，提高服務(wù)質(zhì)量,，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局,、國家疾控局研究制定了《居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）》（可從國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際參照執(zhí)行,。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家中醫(yī)藥局綜合司
國家疾控局綜合司
2023年11月1日
（信息公開形式：主動公開）
居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）
一,、總則
為進一步規(guī)范居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量,，經(jīng)調(diào)查研究,，參考相關(guān)部門標準規(guī)范，遵循全面性,、準確性,、時效性和實用性的原則，制定本指南。
本指南所稱居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是指有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過多種方式為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，包括到老年人家中或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或機構(gòu),，為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診、家庭病床,、居家醫(yī)療服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。
本指南適用于提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在居家和社區(qū)環(huán)境下所提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)要求作出了規(guī)范,，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以根據(jù)機構(gòu)類型,、執(zhí)業(yè)范圍、服務(wù)能力和老年人需求確定服務(wù)內(nèi)容,。相關(guān)機構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)適用現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范,、標準和管理規(guī)定。
二,、基本要求
（一）機構(gòu)資質(zhì),、設(shè)施設(shè)備
1.應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可或在衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門,，下同）備案,。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式,，重點是二級及以下醫(yī)院,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。
2.提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，其科室設(shè)置,、設(shè)施設(shè)備配備應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國家和行業(yè)現(xiàn)行標準，確保服務(wù)質(zhì)量和安全,，為老年人提供優(yōu)質(zhì),、專業(yè)的服務(wù)。
（二）服務(wù)人員資質(zhì)
1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書或相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱,。提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)符合《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》有關(guān)要求,。
2.醫(yī)療護理員應(yīng)當(dāng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后上崗，具有良好職業(yè)道德,，掌握相應(yīng)知識和技能,。
3.根據(jù)服務(wù)需要聘請的營養(yǎng)指導(dǎo)員、公共營養(yǎng)師,、心理咨詢師,、健康管理師、社會工作者等人員應(yīng)持有相關(guān)部門頒發(fā)的資格證書等證明材料,。
三,、服務(wù)內(nèi)容與要求
居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)對象是轄區(qū)內(nèi)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人,，重點是失能（含失智，下同）,、慢性病,、高齡、殘疾,、疾病康復(fù)或終末期,，出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年人,。服務(wù)內(nèi)容包括健康教育,、健康管理服務(wù)、醫(yī)療巡診服務(wù),、家庭病床服務(wù),、居家醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù),、心理精神支持服務(wù),、轉(zhuǎn)診服務(wù)等。
（一）健康教育
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)利用多種方式和媒體媒介,，面向老年人及其照護者廣泛傳播運動健身,、心理健康、傷害預(yù)防,、合理用藥,、生命教育等健康科普知識。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可針對老年人舉辦健康知識講座,，開展老年健康宣傳周,、敬老月、重陽節(jié)等活動,，制作發(fā)放健康教育宣傳資料,，引導(dǎo)老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素養(yǎng),。
（二）健康管理服務(wù)
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,，為老年人建立健康檔案，并根據(jù)老年人健康狀況提供老年人健康管理,、高血壓患者健康管理,、2型糖尿病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù),。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可為老年人提供針對性保健咨詢,、營養(yǎng)改善指導(dǎo)等服務(wù)。
（三）醫(yī)療巡診服務(wù)
有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可根據(jù)資源配置情況,，為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診服務(wù),，包括居家上門巡診和社區(qū)巡診,，主要為老年患者提供常見病多發(fā)病診療、診斷明確的慢性病治療,、應(yīng)急救護等基本醫(yī)療服務(wù),。有條件的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可與開展遠程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作，為入住老年人提供遠程會診等服務(wù),。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可利用便攜醫(yī)療設(shè)備,，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，定期開展社區(qū)巡診服務(wù),。
（四）家庭病床服務(wù)
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可根據(jù)資源配置情況,，為符合條件的居家老年人和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)入住老年人提供家庭病床服務(wù)。服務(wù)對象應(yīng)是行動不便,、診斷明確,、病情穩(wěn)定、適合在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行檢查,、治療和護理的老年患者,。服務(wù)項目應(yīng)為在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)條件下醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較為確切,、消毒隔離能達到要求,、醫(yī)療器械便于攜帶、非創(chuàng)傷性,、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目,。
（五）居家醫(yī)療服務(wù)
有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》的有關(guān)要求，為有需求的老年人提供診療,、康復(fù)護理,、安寧療護等上門服務(wù)。原則上,，以需求量大,、醫(yī)療風(fēng)險低、適宜居家操作實施的服務(wù)項目為宜,。醫(yī)務(wù)人員在提供相應(yīng)服務(wù)過程中應(yīng)遵循《老年護理實踐指南（試行）》《安寧療護實踐指南（試行）》等,，規(guī)范服務(wù)行為。
（六）中醫(yī)藥服務(wù)
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可利用中醫(yī)藥技術(shù)方法,，為老年人提供常見病,、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療服務(wù),，中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)及中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估,、咨詢指導(dǎo)、健康管理等服務(wù),，推廣使用針刺,、推拿,、刮痧、拔罐,、艾灸,、熏洗等中醫(yī)適宜技術(shù)。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可為老年人提供中醫(yī)養(yǎng)生保健,、中醫(yī)護理,、膳食營養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)，對老年人個性化起居養(yǎng)生,、膳食調(diào)養(yǎng),、情志調(diào)養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運動等進行健康指導(dǎo),。
（七）心理精神支持服務(wù)
有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可為有需求的老年人提供環(huán)境適應(yīng),、情緒疏導(dǎo),、心理支持,、危機干預(yù)、情志調(diào)節(jié)等心理精神支持服務(wù),。了解和掌握老年人心理和精神狀況,，發(fā)現(xiàn)異常及時與老年人溝通并告知第三方，必要時請醫(yī)護人員,、社會工作者等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)療機構(gòu),。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可定期組織志愿者為老年人提供服務(wù)，促進老年人與外界社會接觸交往,。
（八）轉(zhuǎn)診服務(wù)
對于居家或社區(qū)養(yǎng)老的有需求并符合轉(zhuǎn)診條件的疑難病,、危急重癥老年患者，巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)積極響應(yīng)及時將其轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或?？漆t(yī)院,。對于經(jīng)治療出院在居家或社區(qū)養(yǎng)老的仍需要慢性病治療、康復(fù),、護理的老年患者,，負責(zé)轄區(qū)巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可根據(jù)病情和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具處方，并提供必要的家庭病床,、隨訪,、病例管理、康復(fù),、護理等服務(wù),。
四、服務(wù)流程與要求
（一）服務(wù)流程
醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員到老年人家中,、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或機構(gòu)提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),，具體流程主要包括服務(wù)對象提出申請,、醫(yī)務(wù)人員開展評估、簽署知情同意書,、提供服務(wù),、做好記錄、總結(jié)提升等,。本服務(wù)流程為推薦性流程,，具體可根據(jù)服務(wù)實際情況適當(dāng)調(diào)整。
1.提出申請,。確有居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的老年人可通過現(xiàn)場,、電話、網(wǎng)絡(luò)等途徑向相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出服務(wù)申請,，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)向老年人簡要介紹服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容,，并登記留存老年人健康狀況、需求及個人信息,。
2.開展評估,。工作人員可通過面對面、電話,、視頻,、詢問或?qū)嵉乜疾斓确绞?/span>詳細了解老年人的疾病情況、健康需求,、服務(wù)環(huán)境,、執(zhí)業(yè)風(fēng)險等情況，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身服務(wù)能力,，綜合判斷能否為該老年人提供服務(wù),，以及可以提供的服務(wù)內(nèi)容。經(jīng)評估為可以提供服務(wù)的,，則派出具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)護人員提供相關(guān)服務(wù),。
3.知情同意。相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在為居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供服務(wù)前,，應(yīng)先與老年人或其家屬溝通,，提前告知服務(wù)過程中可能存在的隱患與風(fēng)險，簽署知情同意書,。
4.提供服務(wù),。工作人員到達服務(wù)場所后，根據(jù)相關(guān)要求開展服務(wù),，及時向老年人及其家屬解釋所做的必要操作,，服務(wù)過程中要保證服務(wù)質(zhì)量。
5.做好記錄。服務(wù)完畢后及時,、準確填寫服務(wù)記錄,，保證服務(wù)提供相關(guān)信息的可追溯性與可追蹤性，服務(wù)過程中形成的文件,、檔案等內(nèi)容及時匯總,、分類和歸檔，跟進老年人對服務(wù)的評價情況并記錄入檔,。
6.總結(jié)提升,。對開展居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的情況進行總結(jié)，結(jié)合老年人對服務(wù)的評價情況及時改進服務(wù),，不斷提升服務(wù)質(zhì)量,。
（二）有關(guān)要求
1.應(yīng)尊重老年人的權(quán)利，維護老年人的尊嚴,，保護老年人的隱私,，為老年人提供服務(wù)以維持并更好地發(fā)揮其現(xiàn)有能力。
2.提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范,，落實各項醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度,，確保醫(yī)療衛(wèi)生安全。
3.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行傳染病防治法等法律法規(guī)及相關(guān)管理制度,、操作規(guī)范,，制定傳染病應(yīng)急預(yù)案，防止傳染病的醫(yī)源性感染和院內(nèi)感染,。發(fā)現(xiàn)有關(guān)傳染病疫情時，應(yīng)當(dāng)按要求及時報告并采取相關(guān)必要措施,。
4.為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)人員,，如醫(yī)護人員、醫(yī)療護理員等要加強信息溝通交流,。有條件的地方要充分發(fā)揮社區(qū)工作者的作用,，應(yīng)當(dāng)建立社區(qū)工作者與上述服務(wù)人員的聯(lián)動工作機制，共同為老年人做好服務(wù)保障,。居家,、社區(qū)老年醫(yī)療護理員提供的服務(wù)可參照《居家、社區(qū)老年醫(yī)療護理員服務(wù)標準》（WS/T 803-2022）,。
5.公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在內(nèi)部績效分配時,，對完成居家醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簽約等服務(wù)較好的醫(yī)務(wù)人員給予適當(dāng)傾斜,。
6.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立健全對提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的安全風(fēng)險應(yīng)對機制,，如對服務(wù)對象身份信息、病歷資料,、家庭簽約協(xié)議,、健康檔案等資料進行核驗,；提供居家服務(wù)時，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場,；為服務(wù)人員提供手機APP定位追蹤系統(tǒng),，配置工作記錄儀等裝置，購買責(zé)任險,、人身意外傷害險等,，切實保障雙方安全。
7.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽約合作,，服務(wù)方式與內(nèi)容參照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽約合作服務(wù)指南（試行）》,。
8.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在機構(gòu)內(nèi)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，內(nèi)容和要求參照《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）》,。
9.生活照料,、家庭養(yǎng)老床位等居家和社區(qū)相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)適用養(yǎng)老服務(wù)有關(guān)標準規(guī)范。