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宣城市人民政府辦公室

關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管

長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見

宣政辦〔2022〕1號(hào)

各縣、市,、區(qū)人民政府,，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞,，嚴(yán)守醫(yī)保基金安全紅線,，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號(hào)），經(jīng)市委,、市政府同意,，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就建立健全我市醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制提出如下實(shí)施意見,。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神,，認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神，按照黨中央,、國(guó)務(wù)院及省委,、省政府決策部署,，堅(jiān)持政府主導(dǎo),、社會(huì)共治，完善法治,、依法監(jiān)管,，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效,，綜合治理,、源頭防范，懲戒失信,、激勵(lì)誠(chéng)信原則,，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革,，構(gòu)建醫(yī)保基金全領(lǐng)域,、全流程,、全鏈條的監(jiān)管防控機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益，不斷提高人民群眾獲得感和滿意度,，促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展,。

（二）主要目標(biāo)

加快建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障,，信用管理為基礎(chǔ),，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托,，黨委領(lǐng)導(dǎo),、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督,、行業(yè)自律,、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化,、專業(yè)化,、規(guī)范化、常態(tài)化,，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善,。

二、工作舉措

（一）強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制

1. 嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理,。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè),，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守法律法規(guī),、落實(shí)醫(yī)療保障政策,、執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度等納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格評(píng)估過程中,，堅(jiān)持嚴(yán)格審核把關(guān),，對(duì)存在財(cái)務(wù)制度不健全，造成無賬可查,、無源可溯等情況的不予定點(diǎn),。經(jīng)查實(shí)存在嚴(yán)重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議,，并依法依規(guī)嚴(yán)肅查處,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

2. 強(qiáng)化定點(diǎn)協(xié)議考核,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核,，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,。強(qiáng)化年度檢查考核的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，考核結(jié)果與年終清算,、質(zhì)量保證金退還,、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

3. 強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理,。建立全市醫(yī)保醫(yī)師管理庫(kù),，實(shí)行醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分管理制度，對(duì)違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師,，按規(guī)定進(jìn)行扣分,，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵(lì)和約束機(jī)制,，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、履行服務(wù)協(xié)議及參保人員評(píng)價(jià)滿意度等情況，與其年度考核,、工資待遇,、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市衛(wèi)生健康委）

4. 堅(jiān)持全覆蓋檢查,。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，各級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量,，每年對(duì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查。市醫(yī)保局對(duì)各縣（市,、區(qū)）全覆蓋檢查落實(shí)情況進(jìn)行抽查,。建立健全飛行檢查工作制度，完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

5. 組織交叉互查,。市級(jí)醫(yī)保部門每年組織縣（市、區(qū)）交叉互查,，統(tǒng)籌各級(jí)醫(yī)保部門監(jiān)管力量開展跨行政區(qū)域檢查,，防止人情干擾,，提升檢查實(shí)效,。縣級(jí)醫(yī)保部門在開展檢查時(shí),，可以組織各醫(yī)共體牽頭單位開展交叉互查,，或者跨行政區(qū)域與其他縣級(jí)醫(yī)保部門組織開展交叉互查,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

6. 注重清底徹查。每年3月份對(duì)全市上年度辦理的醫(yī)保案件進(jìn)行結(jié)案檢查,，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“假病人,、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的,，盯住不放,、全面起底、深挖徹查,。協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)各方監(jiān)管力量,，采取“雙隨機(jī)、一公開”直接檢查,、病歷核查,、走訪調(diào)查、聘請(qǐng)第三方檢查等方式,，依法依規(guī)對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進(jìn)行逐一核查,，確保其騙保問題見底清零。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市衛(wèi)生健康委,、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局等）

7. 強(qiáng)化專項(xiàng)整治,。針對(duì)舉報(bào)反映強(qiáng)烈,、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項(xiàng)整治,，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為,。視情開展專項(xiàng)整治“回頭看”。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市衛(wèi)生健康委,、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）

8. 加強(qiáng)監(jiān)管力量。加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),，成立縣（市,、區(qū)）二級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu),，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系,，配齊配強(qiáng)行政執(zhí)法人員，提升基金監(jiān)管能力和水平,。理順醫(yī)療保障行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系,，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接,。高度重視醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè),，注重選配有醫(yī)藥,、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員，增強(qiáng)醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)務(wù)能力,。完善市,、縣、鄉(xiāng),、村四級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，推進(jìn)網(wǎng)格化管理,。落實(shí)日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費(fèi)保障,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局等）

9. 實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督,。落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，由醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，或者受到舉報(bào)投訴較多,、違規(guī)頻次較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員，開展醫(yī)保政策宣傳,，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控管理制度,，監(jiān)督其落實(shí)醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

10. 實(shí)行聯(lián)系督導(dǎo),。建立醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)系督導(dǎo)制度,，市醫(yī)療保障局對(duì)各縣（市,、區(qū)）醫(yī)保局基金監(jiān)管工作職責(zé)履行、監(jiān)督檢查落實(shí)及宣傳警示開展情況進(jìn)行督促指導(dǎo),，及時(shí)了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在困難和工作建議。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（二）強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制

11. 明確部門監(jiān)管職責(zé),。醫(yī)保部門要切實(shí)發(fā)揮牽頭作用,，強(qiáng)化主責(zé)意識(shí)，認(rèn)真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付的責(zé)任,，主要負(fù)責(zé)人要直接參與醫(yī)保基金監(jiān)管檢查,；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)行為；公安部門要加大對(duì)欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計(jì)機(jī)關(guān)要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì),，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé),。其他相關(guān)部門要堅(jiān)決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé),，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合,，形成合力,。（責(zé)任單位：市維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

12. 推進(jìn)部門信息共享,。充分利用大數(shù)據(jù)平臺(tái),，加強(qiáng)部門間信息共享。積極推進(jìn)戶籍信息,、死亡信息,、參保信息、離退休信息,、征繳信息,、防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞,。（責(zé)任單位：市數(shù)據(jù)資源局、市公安局,、市民政局,、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局,、市稅務(wù)局等）

13. 常態(tài)開展部門會(huì)商,。在各級(jí)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,，醫(yī)保,、衛(wèi)生健康、公安,、市場(chǎng)監(jiān)管,、財(cái)政、人社等部門定期會(huì)商,，分析研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)，討論醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的重大問題,，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處。（責(zé)任單位：市維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

14. 建立案件移送制度,。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序,，對(duì)涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時(shí)移送相關(guān)部門查處或者商請(qǐng)聯(lián)合查處,。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)線索,，及時(shí)移交相關(guān)部門，綜合運(yùn)用司法,、行政等手段,，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位和個(gè)人，提升懲處威懾力,。對(duì)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，醫(yī)保、衛(wèi)生健康,、藥品監(jiān)管等部門依法作出罰款,、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格,、從業(yè)限制等處罰,；對(duì)涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,；對(duì)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法,、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市公安局、市衛(wèi)生健康委,、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）

15. 推行醫(yī)保信用監(jiān)管,。開展醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè),，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實(shí)情況,、醫(yī)保基金管理制度建立執(zhí)行情況,、醫(yī)?；鹨?guī)范使用情況等，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人開展信用評(píng)價(jià),。強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核,、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián),，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒,。積極開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾和信用提醒約談，形成事后懲戒與事前提醒教育并重的信用管理格局,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市發(fā)改委等）

16. 探索異地協(xié)同監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任,，加大對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)外地參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷病案的抽查檢查力度,，加大對(duì)我市參保群眾在外地就醫(yī)情況及費(fèi)用的核實(shí),。探索推動(dòng)建立長(zhǎng)三角地區(qū),、蘇浙皖,、“一地六縣”異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)信息共享,，開展商請(qǐng)審查等工作,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管機(jī)制

17. 實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。持續(xù)開展集中宣傳月活動(dòng),，發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用,。暢通電話、網(wǎng)絡(luò),、來信來訪等投訴舉報(bào)渠道,，規(guī)范受理、檢查,、處理,、反饋等工作流程。認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,，對(duì)查實(shí)的舉報(bào)線索,，給予舉報(bào)人相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市財(cái)政局）

18. 聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督,。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度,，聘請(qǐng)人大代表,、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表?yè)?dān)任社會(huì)監(jiān)督員,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行廣泛深入監(jiān)督,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

19. 借助第三方力量監(jiān)管。以政府購(gòu)買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì),。聘請(qǐng)醫(yī)學(xué),、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù),、審計(jì),、統(tǒng)計(jì)及商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行病歷核查,、大數(shù)據(jù)分析,、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市財(cái)政局、宣城銀保監(jiān)分局等）

20. 定期曝光典型案例,。嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺(tái)的通知》要求,，通過網(wǎng)站、新聞發(fā)布會(huì),、微信公眾號(hào),、廣播電視臺(tái)、報(bào)紙等新聞媒體或公共平臺(tái),，依法依規(guī)及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件,，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（四）強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制

21. 推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理,。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)保管理,、財(cái)務(wù),、價(jià)格、統(tǒng)計(jì),、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度,，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作,，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床,、檢驗(yàn),、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行工作,。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大醫(yī)?；鹗褂们闆r在各類績(jī)效考核中的權(quán)重,，主動(dòng)規(guī)范醫(yī)保基金使用行為,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）

22. 推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生,、醫(yī)保行業(yè)自律,。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店,、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)制定自律公約,，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束,，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。嚴(yán)肅查處不合理診查,、過度治療等違規(guī)行為,，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo),。衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門要促進(jìn)臨床效果好,、成本低的新技術(shù)在診療服務(wù)項(xiàng)目中的運(yùn)用，對(duì)于臨床效果差,、成本高的舊技術(shù)應(yīng)及時(shí)予以停用,。對(duì)欺詐騙保行為負(fù)有直接責(zé)任的執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人,，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔(dān)的責(zé)任,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等）

（五）強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制

23. 建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng),。加快建立全市集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變,。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用,。開展藥品,、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)管，隨時(shí)掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì),。在就醫(yī),、檢查,、住院、購(gòu)藥等場(chǎng)景對(duì)參保人員異常就診行為進(jìn)行同步在線監(jiān)控,，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)比對(duì),，有效收集和鎖定違規(guī)證據(jù)，逐步從稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐赃h(yuǎn)程監(jiān)管,、移動(dòng)監(jiān)管,、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化,、智能化水平,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委,、市數(shù)據(jù)資源局等）

24. 實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管,。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸,，隨時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù),，通過智能審核模塊對(duì)每一筆醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行全面審核。不斷完善藥品,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則,，提升智能監(jiān)控功能,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用事前,、事中和事后全流程監(jiān)管,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

25. 創(chuàng)新建立監(jiān)管制度。完善網(wǎng)格化管理制度,，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理,，明確鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查員,。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為,。完善約談警示制度，對(duì)醫(yī)保工作不力的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人,，進(jìn)行警示提醒,、告誡指導(dǎo)并督促糾正約見談話。必要時(shí)和紀(jì)檢監(jiān)察部門及行業(yè)主管部門聯(lián)合開展,，并下達(dá)警示函,。完善醫(yī)保病案評(píng)查制度,。抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案，邀請(qǐng)專家開展“三合理一規(guī)范”評(píng)查,，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,，防止過度診療。完善違規(guī)行為專項(xiàng)治理觸發(fā)制度,。對(duì)舉報(bào)反映強(qiáng)烈,、違規(guī)行為普遍存在的問題，第一時(shí)間進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查,，開展專項(xiàng)治理,。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

26. 強(qiáng)化基金監(jiān)管規(guī)范保障。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及其配套辦法,，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度,，規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示,、執(zhí)法全過程記錄,、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制,，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員,，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn),，逐步開展臨床路徑管理,，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度,，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局,、市司法局,、市衛(wèi)健委）

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。縣（市,、區(qū)）人民政府要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),、統(tǒng)一部署,、協(xié)調(diào)推進(jìn)。建立宣城市維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組,，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、指導(dǎo),、協(xié)調(diào)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作,。醫(yī)保部門要將醫(yī)保基金安全當(dāng)作醫(yī)保工作的“生命線”,，切實(shí)履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任，相關(guān)部門依法履行相應(yīng)職責(zé),，加強(qiáng)信息交流,，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用,，協(xié)同推進(jìn)改革,。

（二）建立工作機(jī)制。縣（市,、區(qū)）人民政府要建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制,，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng),，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題,，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，對(duì)欺詐騙保行為零容忍,，公開曝光典型案件,。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)工作銜接,，確保人員到位,、責(zé)任到位、措施到位,，嚴(yán)肅追究監(jiān)管不到位責(zé)任,。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。各地,、各有關(guān)部門要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要意義,，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實(shí)際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,，對(duì)有效的監(jiān)管方法和模式,，及時(shí)總結(jié)推廣。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo),，深入基層,、貼近群眾，運(yùn)用群眾語(yǔ)言宣傳解讀醫(yī)保政策,，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,，廣泛宣傳先進(jìn)典型，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用,，努力營(yíng)造改革的良好氛圍,，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的不斷完善,。

（四）嚴(yán)肅責(zé)任追究。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任倒查制度,，對(duì)有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞,、內(nèi)外勾結(jié),，造成醫(yī)保基金重大損失或惡劣社會(huì)影響的,，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé),，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。

 宣城市人民政府辦公室      

               2022年2月11日          

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