今年以來，在省局的悉心指導(dǎo)和市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二十屆一中全會精神，推動醫(yī)療保障的各項(xiàng)決策部署在宣城落地見效,，做到工作在全國有影響,、全省有位次。作為全國唯一的地級市被列入DIP和DRG支付方式改革國家“雙試點(diǎn)”評估城市,，并在全國DRG/DIP病種比較方法結(jié)題會上作經(jīng)驗(yàn)交流;“日間病床”“同病同保障”支付方式省級改革試點(diǎn)成果持續(xù)深化,，成功獲批康復(fù)類住院按床日付費(fèi)省級試點(diǎn)。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧成果有效銜接鄉(xiāng)村振興（困難群眾“應(yīng)享盡享”）,、打造“醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈”（建立經(jīng)辦“四級網(wǎng)絡(luò)”）等基層經(jīng)驗(yàn)被國家醫(yī)保局交流推廣,。在全國率先實(shí)施的“雙控”綜合考評與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制有效銜接，在全省率先實(shí)施非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革,、零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度“雙擴(kuò)”行動,，成效顯現(xiàn)。異地就醫(yī)工作創(chuàng)新開展,，創(chuàng)新合作推動長三角醫(yī)保一體化發(fā)展被列入《中國醫(yī)療保障年鑒》典型案例全國推廣,，長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”省級試點(diǎn)順利實(shí)現(xiàn);與滬蘇浙部分市（區(qū)）開展聯(lián)審互查省級試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)。“一人一事”分別列入全省“黨旗下的醫(yī)保人（事）”十佳名單;黨建,、法治,、綜治、信息宣傳等工作均被評為好（優(yōu)秀）等次,，成功獲評市直“模范機(jī)關(guān)”,。
一,、2022年度工作開展情況
（一）積蓄制度“承載力”，推進(jìn)機(jī)制健全“基礎(chǔ)工程”,。一是優(yōu)化待遇保障,。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，全市48.48萬參保職工享受職工門診共濟(jì)保障,。職工,、居民門診慢特病病種范圍統(tǒng)一調(diào)整擴(kuò)大至70種。推進(jìn)中藥配方顆粒管理,，將符合條件的2266種中藥飲片,、中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍。做好“三重制度”保障,，城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例分別達(dá)82.263%和72.4%;大病保險實(shí)際支付比例為64.69%;醫(yī)療救助支出金額0.96億元，救助比例75.2%,。二是助力疫情防控,。實(shí)施階段性緩繳企業(yè)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)政策，為1256家企業(yè)緩繳1594萬元,。實(shí)施新冠病毒感染住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施“三重制度”保障,、新冠病毒感染門診報銷救治保障、醫(yī)保專項(xiàng)救治資金預(yù)撥等政策,，將小兒氨酚黃那敏顆粒等36種新冠治療用藥臨時納入基本醫(yī)療保險支付范圍,，保障新冠確診患者妥善治療。及時下調(diào)核酸檢測,、抗原檢測項(xiàng)目價格,，減輕群眾負(fù)擔(dān)。三是助力鄉(xiāng)村振興,。落實(shí)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興,，做好低收入人口資助參保、醫(yī)療救助等工作,，特困人員,、低保對象參保8.1萬人，重點(diǎn)救助對象參保率100%,；特困人員,、低保對象醫(yī)療救助支出金額0.96億元，救助比例75.2%,。完成2021年鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接考核評估國家,、省反饋問題整改。
（二）集聚發(fā)展“新活力”,，推進(jìn)深化改革“牽引工程”,。一是擴(kuò)大支付改革成果,。推進(jìn)支付方式改革“1+4”試點(diǎn)。DIP支付方式國家試點(diǎn),、DRG支付方式省級試點(diǎn)有效實(shí)施,，DIP和DRG試點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用較去年同期相比，分別下降4.39%和2.11%,；“日間病床”省級試點(diǎn)累計(jì)結(jié)報1219人次，實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)53.1%,；“同病同保障”省級試點(diǎn)范圍擴(kuò)展到宣州區(qū)等3地,，累計(jì)結(jié)報2946人次，節(jié)約醫(yī)?；?/span>643.57萬元,。二是擴(kuò)大集采改革成果。落地國家組織和省級聯(lián)盟集采共七批次350種藥品和冠脈支架,、骨科植入脊柱,、眼科人工晶體等5大類高值耗材;組織開展3批次22套非乙醫(yī)用設(shè)備集中采購,有效節(jié)約醫(yī)保基金,，降低患者負(fù)擔(dān),。全面推廣國家集中帶量采購藥品醫(yī)保基金結(jié)余留用,，向全市111家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兌現(xiàn)第一批至第四批的結(jié)余激勵資金1889.95萬元,。三是擴(kuò)大價格改革成果。對核酸檢測,、抗原檢測等8項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格進(jìn)行調(diào)整,。制定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增（新開展）醫(yī)療服務(wù)試行價格規(guī)范，授權(quán)宣城市人民醫(yī)院制定28個新開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價格,。探索推進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格行為和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革,，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。開展零售藥店常規(guī)藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布制度成果“雙擴(kuò)”行動,，監(jiān)測發(fā)布范圍擴(kuò)展至7個縣（市,、區(qū)）和80種常規(guī)藥品。
（三）強(qiáng)化醫(yī)?！笆刈o(hù)力”,，推進(jìn)監(jiān)督管理“頭號工程”。一是強(qiáng)化監(jiān)督檢查,。落實(shí)“一季一專項(xiàng),、一事一核查”，分季度對精神疾病類,、基因檢測和血液透析,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和門診慢特病進(jìn)行專項(xiàng)檢查,，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1786家，約談21家,，責(zé)令整改139家,，共核減、追繳違規(guī)醫(yī)?；?/span>3809.68萬元,。開展2019～2021年度醫(yī)保基金使用情況全面檢查,，對發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費(fèi),、進(jìn)銷存不符等10余類問題全面督促整改。二是強(qiáng)化監(jiān)管效能,。獲批設(shè)立基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心。累計(jì)辦理行政處罰案件13起;落實(shí)基金監(jiān)管行刑銜接,、行紀(jì)銜接,，向公安、紀(jì)檢等部門移交案件4例,；開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，優(yōu)化監(jiān)管實(shí)效和氛圍,。三是強(qiáng)化方式轉(zhuǎn)變,。完成宣城醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)，推進(jìn)診療行為,、基金使用智能管理,。對全市22家二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“雙控”綜合考評，兌現(xiàn)寧國市人民醫(yī)院,、寧國市中醫(yī)院等34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎補(bǔ)醫(yī)?；?28萬元。
（四）增添服務(wù)“品牌力”,，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦“便民工程”,。一是加強(qiáng)信息化支撐。推進(jìn)“貫標(biāo)”,、醫(yī)保電子憑證激活與應(yīng)用,、醫(yī)保移動支付等工作，完成11批次耗材及15個口腔醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策標(biāo)識;全市通過醫(yī)保電子憑證結(jié)算達(dá)328.78萬人次,，結(jié)算6.35億元;績溪縣人民醫(yī)院等39家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”全景智能服務(wù);宣城市中心醫(yī)院等6家定點(diǎn)醫(yī)院完成醫(yī)保移動支付;涇縣醫(yī)院等11家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“刷臉結(jié)算,。二是推進(jìn)示范化建設(shè)。開展醫(yī)保服務(wù)提升行動、醫(yī)保經(jīng)辦“規(guī)范提升年”等活動,，落實(shí)醫(yī)?！皟啥C(jī)構(gòu)”及經(jīng)辦窗口排查整治，規(guī)范醫(yī)保標(biāo)識,、經(jīng)辦窗口設(shè)置,。推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)暨服務(wù)示范工程示范點(diǎn)創(chuàng)建，完成“國家級醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點(diǎn)”申報;全面打造醫(yī)?！?5分鐘服務(wù)圈”,，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉。三是加快協(xié)同化發(fā)展,。實(shí)現(xiàn)高血壓,、糖尿病等5個主要門診慢特病的相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算、生育保險待遇核定與支付“跨省通辦”,、長三角跨省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”。滬蘇浙部分市（區(qū)）開展聯(lián)審互查穩(wěn)步推進(jìn),。優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù),，累計(jì)備案2.25萬人次，直接結(jié)算4.39萬人次,，醫(yī)?；鹬Ц?.39億元。
（五）提升醫(yī)?！耙I(lǐng)力”,，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)“鑄魂工程”。一是強(qiáng)化“思想+精神”指引,。履行全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任,，落實(shí)黨組“第一議題”制度、理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)“旁聽”制度,、“周學(xué)習(xí),、月講座、季研討”行動等,，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九屆七中全會,、二十大及一中全會精神，強(qiáng)化科學(xué)思想引領(lǐng),，嚴(yán)格落實(shí)會議精神,。二是落實(shí)“黨建+信訪”成效。推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)包保,、調(diào)度調(diào)研,、抽查回訪等舉措，有效處置國有企業(yè)退休職工終身醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳等23個重點(diǎn)信訪事項(xiàng)，回訪滿意率達(dá)100%,。其中,，兒童門診罕見病保障被作為典型案例上報省委組織部，市屬國有和集體企業(yè)下崗職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳被作為信訪調(diào)處典型案例全市推廣,。同步推進(jìn)8件為民實(shí)事,，打造“暖心醫(yī)保”,。三是嚴(yán)格“準(zhǔn)繩+底線”約束,。結(jié)合“機(jī)關(guān)集中學(xué)法月”等活動，組織學(xué)習(xí)憲法,、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),，扎實(shí)開展醫(yī)保重大執(zhí)法決定法治審查等工作。推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作,，深化“兩違規(guī)”問題專項(xiàng)整治,、群眾身邊腐敗和作風(fēng)問題專項(xiàng)整治及“五聚焦五查找”、百名科長“五比五評”等工作,，切實(shí)筑牢醫(yī)保黨員干部拒腐防變的思想防線,。
回顧全年工作，雖然取得了一些成效,，但依然存在一些短板,，主要是：基金運(yùn)行風(fēng)險仍存，受新冠疫情,、群眾醫(yī)療需求等因素影響,，醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)性收支平衡壓力,、欺詐騙保行為依然存在,。信息化支撐依然不足，醫(yī)保信息化對醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析,、線上服務(wù)等功能性事項(xiàng)支撐不足,，等等。我局將緊盯短板,，加速補(bǔ)齊,。
二、2023年度重點(diǎn)工作安排
我們將深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二十屆一中全會精神,，全面落實(shí)省局,、市委市政府關(guān)于醫(yī)療保障的決策部署，重點(diǎn)抓好以下工作,。
（一）完善醫(yī)療保障體系,。完善基本醫(yī)保政策，助力基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,，健全防范化解因病致貧返貧風(fēng)險的長效機(jī)制,，堅(jiān)決防規(guī)模性因病返貧。完善重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度,、“雙通道”定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入退出等機(jī)制,。落實(shí)住院、門診保障等政策,，做好新冠疫情防控醫(yī)療保障,。按照上級部署探索建立長期護(hù)理保險制度。
（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管,。持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保，突出重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)嵤?/span>專項(xiàng)整治,。創(chuàng)新監(jiān)管手段,，依托信息化手段開展醫(yī)保智能監(jiān)管。推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè),，強(qiáng)化信用評價結(jié)果與預(yù)算管理,、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián),，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵和失信懲戒。
（三）推進(jìn)醫(yī)保重大改革,。大力推進(jìn)區(qū)域總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi),、“日間病床”、“同病同保障”等支付方式改革試點(diǎn),，開展康復(fù)類住院按床日付費(fèi)省級試點(diǎn)工作,。落實(shí)國家、省級談判藥品（耗材）采購和使用,。按照要求穩(wěn)步開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整,，擴(kuò)大“雙擴(kuò)”行動成果。
（四）促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)升級,。深化醫(yī)保行風(fēng)建設(shè),。落實(shí)“貫標(biāo)”、醫(yī)保電子憑證激活和使用;推進(jìn)醫(yī)保移動支付,、“刷聯(lián)支付”在更大范圍開展,，加強(qiáng)信息安全防護(hù)。持續(xù)促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化,，全面打造醫(yī)保“15分鐘服務(wù)圈”。助力長三角醫(yī)保一體化發(fā)展,，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記等事項(xiàng)“跨省通辦”,、與滬蘇浙地區(qū)開展聯(lián)審互查等工作，鞏固拓展“待遇差”試點(diǎn)成效,。
（五）堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨,。全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神。緊盯“一改兩為五做到”,，深入開展“三比三學(xué)三趕超”“五聚焦五查找”,、市直單位百名科長“五比五評”“為民辦實(shí)事為企優(yōu)環(huán)境”等工作。落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任,，推進(jìn)市管干部日常細(xì)微管理,、“兩違規(guī)”問題專項(xiàng)整治、群眾身邊腐敗和作風(fēng)問題專項(xiàng)整治等工作,。落實(shí)意識形態(tài)工作責(zé)任制,，加大醫(yī)保政策宣傳力度;做好黨建+信訪、與情應(yīng)對,、法治醫(yī)保建設(shè)等工作,，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障。
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