各市醫(yī)療保障局,、財政局：

根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2022﹞22號）要求，結(jié)合我省實際,，制定《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

安徽省醫(yī)療保障局      安徽省財政廳

2023年3月20日

 

安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法

 

第一章 總則

第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為,，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等法律,、法規(guī),、規(guī)章，結(jié)合我省實際,，制定本辦法,。

第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索,，經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的,，適用本辦法。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)等組織開展舉報處理工作的,，參照本辦法執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險,、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助,、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執(zhí)行,。

第三條 舉報獎勵遵循依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益,、自愿領(lǐng)取、獎勵適當(dāng)?shù)脑瓌t,。

 

第二章 獎勵條件

第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索,，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實,、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握,；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失,；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵,，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等,；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件,。

第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員,；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實,，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前,，舉報人主動撤回舉報,；

（四）舉報人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報人取得聯(lián)系,；

（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟,、仲裁等法定程序,；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

第六條 舉報人匿名舉報但有領(lǐng)取獎勵意愿的,，在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后,，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料,，可以兌現(xiàn)獎勵,。

 

第三章 獎勵標(biāo)準(zhǔn)

第七條 醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例,，分段給予一次性資金獎勵,。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算,。獎勵具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的,，按照案值金額的3%給予獎勵，最低不少于200元,；

（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分,，按超過10萬元部分的2%增加獎勵金額；

（三）案值金額在50萬元以上的,，按超過50萬元部分的1%增加獎勵金額,；

（四）舉報人為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的,，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上增加20%,；

（五）最高獎勵金額不超過20萬元。

第八條 多人,、多次舉報的,，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的,，獎勵不重復(fù)發(fā)放,；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容,、提供線索基本相同的,，以醫(yī)療保障部門受理舉報的登記時間為準(zhǔn)獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的,，視為同一舉報人發(fā)放獎勵,，獎金由舉報人協(xié)商分配。

 

第四章 獎勵審批發(fā)放

第九條 舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放,。舉報線索核查部門應(yīng)在核查完畢5個工作日內(nèi)將舉報材料和核查報告報同級醫(yī)療保障行政部門,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附件1）,，并于5個工作日內(nèi)完成獎勵審批工作。

省醫(yī)療保障局對省本級查處的舉報線索進(jìn)行獎勵,。對于直接調(diào)查的屬于市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索,，應(yīng)當(dāng)在查辦舉報線索完畢后5個工作日內(nèi)，將舉報材料和核查報告移交市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門,，作為發(fā)放舉報獎勵資金的依據(jù),。舉報線索涉及兩個或以上統(tǒng)籌地區(qū)的，按照案值金額分別轉(zhuǎn)送,。

第十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道,，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付,，按國庫集中支付規(guī)定辦理,。

第十一條 獎勵的申領(lǐng)發(fā)放程序為：

（一）對符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報獎勵后2個工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》（附件2）,，并通過郵寄或電子郵件,、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜,。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件,、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn),。舉報人提供的聯(lián)系方式無效的,，視為自動放棄。

（二）舉報人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60日內(nèi),，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù),，聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的,，視為自動放棄,。舉報人對獎勵金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內(nèi),，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請求,。

（三）舉報人可通過郵件、現(xiàn)場等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù),，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明,、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》等,。委托他人辦理確認(rèn)的,，受托人應(yīng)當(dāng)同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明,。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表持所有舉報人授權(quán)書辦理確認(rèn)手續(xù),。

（四）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在舉報人身份確認(rèn)后的5個工作日內(nèi),，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。

第十二條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時,，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核,。如發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵,，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形,，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任,。

 

第五章 獎勵資金保障

第十三條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算,，接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查,。

 

第六章 附則

第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門和財政部門可依據(jù)本辦法,，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，作出進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定,。

第十五條 本辦法由安徽省醫(yī)療保障局,、安徽省財政廳負(fù)責(zé)解釋,，自2023年4月1日起施行,。《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省財政廳關(guān)于印發(fā)〈安徽省欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵實施辦法〉的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）同時廢止,。

 

附件：1．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表

2．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書

 

 

 

附件1

 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵審批表

 

醫(yī)保舉獎審字〔〕號

舉報人姓名		身份證號碼
開戶銀行		銀行賬號
受理舉報時間		線索核查 完畢時間
聯(lián)系方式
舉報主要內(nèi)容
舉報查辦結(jié)果
舉報核查部門
涉及獎勵的 舉報查實案值
獎勵金額
承辦部門 負(fù)責(zé)人意見
財務(wù)部門 負(fù)責(zé)人意見
局分管負(fù)責(zé) 同志意見
局主要負(fù)責(zé) 同志意見
備  注

注：本文書一式三份，舉報人,、財務(wù),、入卷各一份。

 

 

 

附件2

違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵通知書

 

醫(yī)保舉獎通字〔〕號

          ：

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》和《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等規(guī)定,，決定對案件（案件編號：）舉報人予以獎勵,，獎金元（大寫：）。

請在接到本通知書后的60日內(nèi),，提供能夠辨別身份的有效證明,、銀行賬戶信息等。如果委托他人代領(lǐng)的,，受托人還應(yīng)當(dāng)同時持有舉報人授權(quán)委托書,、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表,，此代表需持所有舉報人授權(quán)的推薦書,。

逾期未辦理確認(rèn)手續(xù)的，視為自動放棄,。

聯(lián)系人：          聯(lián)系電話：

通信地址：        郵箱：

 

醫(yī)療保障局

年 月 日

 

注：本文書一式兩份,，舉報人,、入卷各一份。