各市及省直管縣衛(wèi)生健康委,、中醫(yī)藥管理局：
現(xiàn)將《安徽省失能老年人健康服務(wù)行動（2024-2027年）實施方案》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真組織實施,。
安徽省衛(wèi)生健康委員會 安徽省中醫(yī)藥管理局
2024年9月14日
安徽省失能老年人健康服務(wù)行動
（2024-2027年）實施方案
為積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略,，推進(jìn)健康安徽建設(shè),，精準(zhǔn)對接失能老年人健康服務(wù)需求，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局綜合司關(guān)于開展失能老年人健康服務(wù)行動的通知》（國衛(wèi)辦老齡函〔2024〕285號）等文件精神，制定本實施方案,。
一、行動目標(biāo)
為居家失能老年人提供健康服務(wù)和健康咨詢,，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介,，增強(qiáng)失能老年人健康獲得感，提高失能老年人生活質(zhì)量,。
二,、服務(wù)對象及申請流程
轄區(qū)內(nèi)提出申請的65歲及以上居家失能老年人。優(yōu)先服務(wù)重度及以上,、特困,、低保、空巢（獨居）,、計劃生育特殊家庭和75歲及以上失能老年人,。按照“個人申請、村級初審,、機(jī)構(gòu)評估”程序,，由本人或其監(jiān)護(hù)人向居住地村（社區(qū)）提出申請，村（社區(qū)）初審后,，提交當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),。
三、實施主體
原則上由具備能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān),，各地可根據(jù)實際需求拓展至其他二級及以下醫(yī)院,、護(hù)理院（中心、站）,、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。
四、行動內(nèi)容
（一）開展健康服務(wù)
每年為失能老年人提供1次生活方式和健康狀況評估,、體格檢查,、中醫(yī)體質(zhì)辨識及保健指導(dǎo)等服務(wù)，并根據(jù)老年人體質(zhì)從情志調(diào)攝,、飲食調(diào)養(yǎng),、起居調(diào)攝、運動保健,、穴位保健等方面進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo),。各地結(jié)合實際，為提出申請的老年人進(jìn)行失能狀況評估,，每年上門為失能老年人提供不少于2次血壓測量,、末梢血血糖檢測、康復(fù)指導(dǎo),、護(hù)理技能指導(dǎo),、營養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等服務(wù),。鼓勵中醫(yī)師積極參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，為失能老年人提供針刺、推拿,、拔罐,、艾灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，以及中醫(yī)治未病和中醫(yī)康復(fù)服務(wù),。有條件的地方繼續(xù)開展老年人認(rèn)知功能初篩服務(wù),，對篩查結(jié)果異常的老年人，指導(dǎo)其到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查及診治,。
（二）提供健康咨詢
服務(wù)人員通過電話,、微信、短信和上門巡診等方式,，定期主動聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)護(hù)人,，了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求。對失能老年人或其監(jiān)護(hù)人,、照顧者提供有針對性的健康指導(dǎo),、中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)等咨詢服務(wù)。
（三）指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介
向需要入院治療或轉(zhuǎn)診的失能老年人提供入院就診或轉(zhuǎn)診建議,。向需要轉(zhuǎn)由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能老年人或其照護(hù)者提供入住建議,。
五、數(shù)據(jù)收集與管理
為落實《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范（2019年版）》要求,，國家開發(fā)了失能老年人評估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng),，為各地開展失能老年人健康評估和健康服務(wù)搭建信息化平臺。該系統(tǒng)用戶為縣級以上衛(wèi)生健康行政部門,、開展失能老年人評估與健康服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。各地可結(jié)合實際，將開展失能老年人健康服務(wù)信息錄入全國老齡健康信息管理系統(tǒng)失能老年人評估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)（登錄地址：https：//lljk.padis.net.cn）,，借助信息化手段提高服務(wù)效率,。系統(tǒng)管理用戶賬號、密碼實行分級發(fā)放,，省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)設(shè)置,、發(fā)放市級賬戶和密碼（另行發(fā)放），市級負(fù)責(zé)設(shè)置,、發(fā)放縣級賬戶和密碼,，失能老年人健康評估、服務(wù)機(jī)構(gòu)自行注冊賬號密碼,，由縣級管理賬戶負(fù)責(zé)審核,。
六、行動步驟
（一）啟動部署（2024年9月底前）,。制定行動實施方案,，進(jìn)行工作部署。年度服務(wù)人數(shù)由上一年度評估失能的65歲及以上老年人結(jié)合其申請人數(shù)確定,。
（二）推進(jìn)實施（2024年10月至2027年8月）,。各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門按年度推進(jìn)實施行動,，加強(qiáng)指導(dǎo),，注意發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，并以適當(dāng)方式宣傳推廣,。
（三）總結(jié)評估（2027年9月至12月）,。省衛(wèi)生健康委會同省中醫(yī)藥管理局對行動進(jìn)行全面總結(jié)評估，宣傳推廣典型經(jīng)驗,，推動完善制度性安排,。
七、有關(guān)要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。開展失能老年人健康服務(wù)行動是貫徹落實積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的具體舉措,，各市及省直管縣衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門要多方籌措資金支持行動開展,，積極爭取納入政府民生實事,；結(jié)合實際細(xì)化實施方案并組織推動落實落細(xì)。充分發(fā)揮村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會作用,，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同開展好行動,。
（二）完善工作制度。各地要指導(dǎo)實施的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好前期準(zhǔn)備工作，摸清轄區(qū)失能老年人底數(shù),，鼓勵失能老年人積極申請,，明確服務(wù)對象，精心挑選服務(wù)團(tuán)隊,，保證服務(wù)質(zhì)量,。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少安排2名工作人員一同上門服務(wù)，并為工作人員提供必要的安全保障,，根據(jù)需要購買人身意外傷害保險等,。提供上門服務(wù)時，應(yīng)有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護(hù)人,、照護(hù)者或親屬等在場,。依法保障提供服務(wù)醫(yī)務(wù)人員及失能老年人合法權(quán)益。
（三）強(qiáng)化培訓(xùn)督導(dǎo),。各地要做好政策解讀與宣傳,，組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人和服務(wù)人員等開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)組織管理和督導(dǎo)工作,，確保行動取得實效,。
安徽省衛(wèi)生健康委老齡健康處聯(lián)系人：劉影俠，電話：0551-62998570,；
安徽省中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：王前程,，電話：0551-62998544。
附件：失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）
附件
失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）
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服務(wù)分類
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服務(wù)項目
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服務(wù)內(nèi)容
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健康管理
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生活方式和健康狀況評估
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通過問診及老年人護(hù)理需求評估,，了解其基本健康狀況,、飲食、吸煙,、飲酒,、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病,、治療及目前用藥和生活自理能力等情況,。
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體格檢查
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包括體溫、脈搏,、呼吸,、血壓、身高,、體重,、腰圍、皮膚,、淺表淋巴結(jié),、肺部,、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查,，并對口腔,、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷,。
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中醫(yī)藥健康管理
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中醫(yī)體質(zhì)
辨識及保健指導(dǎo)
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對失能老年人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝,、飲食調(diào)養(yǎng),、起居調(diào)攝、運動保健等方面進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo),。
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中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)
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為失能老年人提供針刺,、推拿、拔罐,、艾灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù),，以及中醫(yī)治未病和中醫(yī)康復(fù)服務(wù)。
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血壓測量
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血壓值測量
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對失能老年人進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的血壓測量,，對確診的原發(fā)性高血壓老年人提供高血壓患者健康管理服務(wù),。
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末梢血 血糖檢測
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空腹血糖量
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對失能老年人進(jìn)行空腹血糖值測量，對診斷為2型糖尿病的老年人提供糖尿病患者健康管理服務(wù),。
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康復(fù)指導(dǎo)
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坐起訓(xùn)練指導(dǎo)
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根據(jù)老年人健康狀況,，指導(dǎo)老年人坐起訓(xùn)練，逐步離床,，減少臥床時間,。
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偏癱肢體
綜合訓(xùn)練指導(dǎo)
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指導(dǎo)主動或被動活動患者肢體，避免肢體功能萎縮,，加快肢體功能恢復(fù)的速度,，改善偏癱肢體功能恢復(fù)的程度，預(yù)防偏癱肢體的畸形和攣縮,。
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輔助器具指導(dǎo)
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根據(jù)老年人健康狀況,，指導(dǎo)老年人及照護(hù)者選擇使用適宜的輔助器具，如助行架,、輪椅,、坐便椅等。
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護(hù)理技能 指導(dǎo)
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壓力性損傷
預(yù)防指導(dǎo)
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1.指導(dǎo)照護(hù)者掌握老年人皮膚清潔干燥的方法,，如出汗,、大小便失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服及尿不濕或護(hù)理墊，避免局部潮濕,。
2.指導(dǎo)照護(hù)者掌握翻身方法,、翻身時間,、翻身輔具使用，避免拖,、拉,、拽、扯等動作,，防止局部受壓,。
3.指導(dǎo)照護(hù)者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理,。
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壓力性損傷
護(hù)理指導(dǎo)
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1.指導(dǎo)照護(hù)者掌握壓力性損傷常規(guī)護(hù)理要點,。
2.指導(dǎo)照護(hù)者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理,。
3.指導(dǎo)照護(hù)者壓力性損傷換藥方法,，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防感染,。
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口腔護(hù)理指導(dǎo)
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指導(dǎo)照護(hù)者掌握老年人口腔護(hù)理要點,，確保老年人口腔清潔。
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用藥指導(dǎo)
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指導(dǎo)老年人及照護(hù)者掌握用藥注意事項,、禁忌證,、服藥適宜時間、潛在的不良反應(yīng)等,。
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營養(yǎng)改善 指導(dǎo)
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營養(yǎng)指導(dǎo)
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針對老年人營養(yǎng)狀況,、疾病狀況，提供營養(yǎng)食譜建議,，開展飲食類別指導(dǎo),。
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心理支持
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心理健康指導(dǎo)
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1.對老年人進(jìn)行心理健康知識宣講，鼓勵老年人保持積極樂觀的心態(tài),。
2.為有憂慮,、恐懼、焦慮等問題的老年人提供心理疏導(dǎo),、情緒紓解等心理支持服務(wù),。
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腦健康
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認(rèn)知功能初篩和健康指導(dǎo)
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1. 宣傳老年癡呆防治科普知識。
2. 采用量表,，為老年人提供認(rèn)知功能篩查服務(wù),，對篩查結(jié)果異常的老年人，指導(dǎo)其到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查,。
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